Paciente con poliartritis simétrica de manos y erosiones metacarpofalángicas, refractaria a metotrexato, que no responde a metotrexato + leflunomida y sí responde a metotrexato + anti TNF

MARÍA GALINDO IZQUIERDO
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID

Introducción:

Paciente en seguimiento en nuestra consulta desde 1996 al ser diagnosticada de artritis reumatoide (AR) con factor reumatoide (FR) positivo, erosiva.

Desde el punto de vista terapéutico, ha sido refractaria a metotrexato (MTX) 25 mg/semana s.c., que no responde a MTX + leflunomida (LFN) y sí responde a MTX + anti Tumour Necrosis Factor (anti TNF).

Historia, exploración y pruebas complementarias:

Inicialmente, se pautó tratamiento con glucocorticoides a dosis bajas y MTX (inicio en junio de 1997). En septiembre de 1998 aparecieron erosiones en manos.

En 2004, por persistencia de artritis, y a pesar de haber aumentado la dosis de MTX hasta 25 mg semanales y de haber cambiado la vía de administración, se combinó MTX con LFN 20 mg diarios con respuesta parcial. En 2007, el control radiológico mostró empeoramiento de erosiones en metacarpofalángicas (MCF), así como en carpo izquierdo (Imágenes 1-4).

Exploración física:

• Funciones corticales normales. Auscultación cardiopulmonar: normal. Número de articulaciones dolorosas (NAD): 7, número de articulaciones tumefactadas (NAT): 5.

• Bloqueo para flexoextensión completa de carpos, atrofia de interóseos. Sin artritis.

• Escala visual analógica (EVA): EVAdolor: 70 mm, EVAglobal: 70 mm, EVAmédico: 75 mm, Health Assessment Questionaire (HAQ): 1,25.

Pruebas complementarias:

• Velocidad sedimentación globular (VSG): 65 mm/h, proteína C reactiva (PCR): 2,7 mg/dL, radiografías (Rx) óseas con múltiples erosiones en manos y pies (Imágenes 1-4).

Diagnóstico:

AR con afectación de manos y pies, grave y activa, con progresión radiológica a pesar de tratamiento en combinación de dosis altas de dos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos.

Tratamiento y evolución clínica:

En julio de 2007 se asoció tratamiento con etanercept 50 mg semanales s.c. ⁽¹⁾, y se suspendió tratamiento con LFN.

Se revisó a la paciente tres meses después. Refería muy buena respuesta clínica al tratamiento con etanercept. No se registraron complicaciones infecciosas. NAD: 0, NAT: 0. Bloqueo para flexoextensión completa de carpos, atrofia de interóseos. No artritis.
EVAdolor: 0, EVAglobal: 0, EVAmédico: 10, HAQ: 0,375, VSG: 11 mm/h, PCR: 0,05 mg/dL.

Bibliografía :

1. Ficha técnica de Enbrel^®, etanercept (Pfizer Ltd.).

Bibliografía recomendada:

- Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, Bulpitt KJ, Fleischmann RM, Fox RI, et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med. 1999;340(4):253-9.

- Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2000;343(22):1586-93.

- Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, Tindall EA, Fleischmann RM, Bulpitt KJ, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999;130(6):478-86.

Imágenes adjuntas:

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